Giải đáp: Mổ trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không? 

Hiện nay, có nhiều trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế thực hiện phẫu thuật không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Vậy khi mổ trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không? Nếu bạn cũng có cùng thắc mắc thì hãy tham khảo bài viết dưới đây để có lời giải đáp nhé!

1. Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến

Khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế vượt tuyến là trường hợp bệnh nhân đi KCB tại những cơ sở KCB là tuyến trên của cơ sở KCB đăng ký ban đầu. 

Ví dụ: Ông A đăng ký KCB ban đầu tại bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức thuộc tuyến huyện. Tuy nhiên, thực tế ông lại đến khám ở bệnh viện Nhân dân 115 thuộc tuyến tỉnh. Vậy là ông A đã KCB bảo hiểm y tế trái tuyến.

Theo Điều 22, 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008, khoản 15, 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, người có BHYT tự đi KCB không đúng tuyến hoặc được cơ sở tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ BHYT thanh toán như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ BHYT.
• Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.

Trong trường hợp người có thẻ BHYT được thông tuyến tỉnh BHYT sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng như đi khám chữa bệnh đúng tuyến với tỷ lệ là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước. Cụ thể:

• Trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 80% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ 100% của 80% chi phí KCB (tức 80% chi phí điều trị nội trú).
• Trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 95% chi phí KCB thì khi đi KCB tuyến tỉnh được chi trả 100% của 95% chi phí KCB (tức 95% chi phí điều trị nội trú).
• Trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 100% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả 100% của 100% chi phí KCB (tức 100% chi phí điều trị nội trú).

Mức hưởng BHYT trái tuyến sẽ thay đổi tùy theo tuyến bệnh viện mà bệnh nhân KCB.

2. Trường hợp nào không được bảo hiểm y tế chi trả khi khám chữa bệnh trái tuyến?

Các trường hợp dưới đây không được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB:

• Chi phí KCB đã được ngân sách nhà nước chi trả.
• Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
• Khám sức khỏe.
• Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
• Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
• Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, răng giả, mắt giả, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.
• Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
• Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hoặc sản phụ.
• KCB nghiện ma túy, rượu bia hoặc chất gây nghiện khác.
• KCB phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
• Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
• Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

3. Mổ trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không?

Mổ bảo hiểm trái tuyến được quỹ BHYT chi trả nếu đáp ứng đầy đủ các điều kiện theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế. Bên cạnh đó, nếu mổ trái tuyến thuộc một số trường hợp như phẫu thuật thẩm mỹ, phẫu thuật nạo phá thai, mổ cận thị,… sẽ không được BHYT thanh toán chi phí.

Mổ trái tuyến bảo hiểm y tế vẫn được quỹ BHYT chi trả nếu đáp ứng các điều kiện của luật BHYT quy định.

4. Câu hỏi thường gặp khi khám chữa bệnh trái tuyến

Dưới đây là một số thắc mắc khác liên quan đến khám, chữa bệnh trái tuyến. Bạn hãy tham khảo qua để tích lũy thêm các kiến thức hữu ích:

4.1. Bảo hiểm y tế có chi trả tiền thuốc khi khám chữa bệnh trái tuyến không?

Câu trả lời là Có. Cụ thể, người có thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh trái tuyến thì tiền thuốc KCB sẽ được chi trả 40% mức hưởng BHYT.

4.2. Tiền giường bệnh khi khám chữa bệnh trái tuyến sẽ được bảo hiểm y tế chi trả thế nào?

Theo quy định tại phục lục II về giá dịch vụ giường bệnh do BHYT ban hành kèm theo Thông tư 13/2019/TT-BYT, tiền giường bệnh khi KCB trái tuyến được chi trả như sau:

Lưu ý: Giá ngày giường điều trị nội trú chưa bao gồm chi phí máy thở và khí y tế.

Những thông tin trong bài viết trên đã giúp bạn giải đáp thắc mắc mổ trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không. Hy vọng sau khi tham khảo, bạn có thể an tâm thực hiện ca mổ trái tuyến bảo hiểm y tế mà không quá áp lực về tài chính nhé.