Sử dụng bảo hiểm trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm?

So với các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến, tỷ lệ thanh toán chi phí khám bệnh trái tuyến cho người bệnh thường thấp và ít quyền lợi hơn. Vậy cụ thể khám bảo hiểm trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm? Cùng tìm hiểu câu trả lời trong bài viết dưới đây nhé!

1. Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?

Theo quy định, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc hoặc tự nguyện đều phải đăng ký nơi khám, chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở y tế tuyến địa phương (huyện/thị xã) nơi sinh sống hoặc làm việc. Vậy nên, việc sử dụng thẻ BHYT để khám, chữa bệnh ở bệnh viện không đúng với nơi đăng ký ban đầu thì được xem là bảo hiểm y tế trái tuyến.

Ví dụ:

Anh A đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện Tân Phú thuộc tuyến huyện. Tuy nhiên, khi đi khám, chữa bệnh lại đến đến viện Chợ Rẫy thuộc tuyến trung ương. Như vậy, anh A đã đi khám, chữa bệnh BHYT trái tuyến.

Khám bảo hiểm y tế trái tuyến là trường hợp không khám, chữa bệnh đúng với nơi đã đăng ký ban đầu.

2. Mức hưởng bảo hiểm trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm?

Theo Điều 22, 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008, khoản 15, 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, quỹ BHYT thanh toán cho trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ BHYT.
• Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.

Lưu ý: Quy định trên không áp dụng đối với các người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

3. Thông tuyến tỉnh bảo hiểm y tế là gì?

Thông tuyến tỉnh BHYT là trường hợp người bệnh đi khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh trên cả nước và được bác sĩ chỉ định điều trị nội trú, khi đó người bệnh sẽ được quỹ BHYT chi trả chi phí.

Hiện nay, người có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ BHYT hỗ trợ chi phí theo mức hưởng tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước. Mức hưởng này tương đường với trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Ví dụ:

Anh A sử dụng thẻ BHYT có mức hưởng 80% chi phí khám, chữa bệnh. Khi khám trái tuyến nhưng được hưởng thông tuyến tỉnh thì quỹ BHYT sẽ chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 80% chi phí điều trị nội trú).

Bệnh nhân điều trị nội trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí.

4. Những câu hỏi thường gặp

Ngoài tìm hiểu bảo hiểm trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm, người bệnh còn có nhiều thắc mắc xung quanh hình thức khám, chữa bệnh trái tuyến. Dưới đây là một số giải đáp chi tiết:

4.1 Khám bệnh trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm?

Theo quy định, từ ngày 1/1/2016 khi bệnh nhân khám bệnh (điều trị ngoại trú) trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước sẽ không được quỹ BHYT thanh toán chi phí. Nếu khám trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện thì sẽ được thanh toán 100%.

4.2 Nằm viện trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm?

Từ ngày 1/2/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí nằm viện (điều trị nội trú) trái tuyến theo mức hưởng như sau: Tại bệnh viện tuyến trung ương được thanh toán 40%; tại bệnh viện tuyến tỉnh được chi trả 100%; tại bệnh viện tuyến huyện là 100%.

4.3 Sinh con bảo hiểm trái tuyến được bao nhiêu phần trăm?

Sinh con bảo hiểm trái tuyến là việc sản phụ sinh con ở cơ sở y tế không phải đơn vị đã đăng ký ban đầu. Theo đó, sản phụ được hưởng mức BHYT như đúng tuyến (100%) trong trường hợp cấp cứu, hoặc thuộc nhóm đối tượng đặc biệt (dân tộc thiểu số; hộ gia đình nghèo, đặc biệt khó khăn;…).

Bài viết trên đây đã giải đáp chi tiết thắc mắc bảo hiểm trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm. Hy vọng sau khi tham khao, bạn đã có thêm nhiều kiến thức hữu ích, an tâm hơn khi điều trị trái tuyến. Tuy nhiên, tốt nhất bạn nên ưu tiên điều trị đúng tuyến để được hưởng mức thanh toán BHYT cao hơn nhé!