[Giải đáp] Những trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, thẻ bảo hiểm y tế sẽ chi trả cho những dịch vụ thiết yếu khi khám và điều trị bệnh. Bên cạnh những khoản được chi trả, theo quy định hiện nay có những mục bảo hiểm không chi trả. Bài viết dưới đây sẽ cung cấp các thông tin giúp bạn nắm rõ những trường hợp được và không được bảo hiểm chi trả

1. Bảo hiểm y tế là gì? Tại sao phải tham gia?

Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách dân sinh, xã hội do Đảng và Nhà nước tổ chức và quản lý nhằm đảm bảo sự công bằng, bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, khi tham gia bảo hiểm y tế người dân sẽ được hưởng nhiều quyền lợi như:

• Người dân được tiếp cận với nhiều dịch vụ y tế hiện đại, các loại thuốc mới mang lại hiệu quả cao trong chẩn đoán và điều trị bệnh. 
• Giảm gánh nặng tiền bạc khi ốm đau hay gặp phải các rủi ro do tai nạn, bệnh nghề nghiệp. 
• Người dân được hưởng khoảng 80 – 100% chi phí khám khám chữa bệnh trong phạm vi được chi trả khi khám chữa bệnh đúng tuyến. 

Tham gia bảo hiểm y tế, bạn sẽ được hưởng những quyền lợi trong việc khám chữa bệnh. 

2. Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Hiện nay, có 5 nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế với những quy định và mức phí khác nhau gồm

• Người lao động và người sử dụng lao động: Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc hợp đồng lao động đủ 3 tháng trở lên. Người lao động gồm cán bộ, công chức, viên chức, nhân viên. Còn người sử dụng lao động là các công ty, doanh nghiệp, tổ chức. 
• Nhóm do Quỹ bảo hiểm xã hội đóng: Gồm những người đủ điều kiện đăng ký lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng. Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do bị tai nạn lao động hoặc mắc bệnh thuộc danh mục chữa trị dài hạn. Người từ đủ 80 tuổi đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ hưu và đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng. Người đang trong thời gian hưởng trợ cấp thất nghiệp. Lao động nữ đang trong chế độ thai sản.
• Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng: Bao gồm sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ, sĩ quan, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước. Người có công với cách mạng, cựu chiến binh. Đại biểu quốc hội, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm. Trẻ em dưới 6 tuổi. Thân nhân của người có công với cách mạng,… 
• Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng: Nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế là học sinh, sinh viên. Hộ làm nông, lâm, ngư, nghiệp có mức thu nhập trung bình. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo. 
• Tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình: Đây là nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế lớn, được nhà nước trợ cấp về mức đóng bảo hiểm. Cụ thể là, người thứ nhất cần đóng 4,5% mức lương cơ sở, người thứ 2 đóng bằng 70% mức đóng của người thứ nhất, người thứ 3 cần đóng 60% của người thứ nhất, người thứ 4 cần đóng 50% của người thứ nhất và từ người thứ 5 trở đi cần đóng 40% mức đóng của người thứ nhất. 

Nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình là hình thức được nhiều người Việt lựa chọn, giúp bảo vệ sức khỏe cả gia đình. 

3.Những mục bảo hiểm y tế không chi trả 

Theo quy định, người có thẻ khám bảo hiểm y tế khi khám đúng tuyến sẽ được bảo hiểm chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên không phải trường hợp nào cũng sẽ được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị và dịch vụ y tế thiết yếu. Dưới đây là tổng hợp danh mục bảo hiểm y tế không chi trả dù bạn có khám đúng tuyến:

• Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh.
• Chi phí trong quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 (sửa đổi, bổ sung  năm 2014) đã được ngân sách nhà nước chi trả. Đơn cử như phí khám thai định kỳ, sinh con, khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng.
• Người có thẻ bảo hiểm y tế điều dưỡng, an dưỡng tại các cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
• Người đi khám sức khỏe.
• Người đi xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
• Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hoặc của thai phụ. 
• Người điều trị bệnh lác, cận thị và tật khúc xạ mắt, trừ trường hợp đối với trẻ em dưới 6 tuổi.
• Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm tay chân giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng. 
• Khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
• Người sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
• Người khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc các chất gây nghiện khác.
• Trường hợp giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
• Người tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học. 

Bảo hiểm y tế không chi trả những khoản nào? Đó là các khoản như khám dịch vụ thẩm mỹ, khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa,… 

Tóm lại, bài viết trên đã tổng hợp những mục bảo hiểm không chi trả. Mong rằng qua những thông tin này, bạn có thể nắm rõ các quy định của bảo hiểm y tế để khám chữa bệnh nhanh chóng hơn và không còn thắc mắc về các khoản phí nhé.