Bảo hiểm y tế chi trả những gì khi khám chữa bệnh?

Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội được thực thi và quản lý bởi nhà nước trong việc chăm sóc sức khỏe toàn dân, hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh. Vậy bảo hiểm y tế chi trả những gì khi người bệnh thăm khám và chữa bệnh theo quy định? Cùng tìm hiểu trong bài viết dưới đây.

1. Quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia bảo hiểm y tế

Tham gia bảo hiểm y tế là góp phần bảo vệ tài chính bản thân và gia đình trước các rủi ro về sức khỏe, bệnh tật, tai nạn,… Bên cạnh đó, người tham gia bảo hiểm y tế còn được nhận các quyền lợi khác như:

• Sở hữu thẻ bảo hiểm y tế: Đây là giấy tờ chứng minh quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, có giá trị sử dụng trên toàn quốc.
• Có thể lựa chọn đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình: Người tham gia có thể đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình như vợ chồng, con cái, ba mẹ,… giúp tiết kiệm chi phí và dễ dàng quản lý.
• Khám chữa bệnh: Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền được khám, chữa bệnh theo các dịch vụ trong danh mục của Bộ Y Tế. Người dân tham gia có thể khám đúng tuyến hoặc chuyển tuyến theo chỉ định của bác sĩ.
• Thanh toán phí khám, chữa bệnh theo chế độ của bảo hiểm y tế: Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền được thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ Quỹ Bảo hiểm y tế theo mức hưởng khác nhau tùy tuyến và nhóm đối tượng tham gia. Mức hưởng có thể từ 40% – 100% chi phí khám chữa bệnh.
• Được chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu: Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền tự chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu theo nhu cầu và điều kiện của bản thân. Được biết, cơ sở khám chữa bệnh ban đầu là nơi người tham gia đăng ký khám chữa bệnh đầu tiên trong năm.
• Được giải thích, cung cấp thông tin, khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế: Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền được nhận giải thích, thông tin về quy định, quy trình, biểu mẫu liên quan đến việc thực hiện quyền lợi của mình. Ngoài ra, người tham gia cũng có quyền khiếu nại, tố cáo các hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế của các tổ chức, cá nhân liên quan.

Ngoài những quyền lợi thiết thực và ý nghĩa, khi tham gia bảo hiểm y tế, bạn cần thực hiện các nghĩa vụ sau:

• Đóng phí bảo hiểm y tế đầy đủ và đúng thời hạn quy định.
• Sử dụng bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn để sử dụng.
• Thực hiện các quy định về thủ tục khám chữa bệnh và chấp hành các hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế và cơ sở khám chữa bệnh.
• Thanh toán chi phí khám chữa bệnh đầy đủ ngoài danh mục quy định do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

Khi tham gia bảo hiểm y tế người dân sẽ nhận được nhiều quyền lợi tương đương trong việc khám, chữa bệnh. 

2. Bảo hiểm y tế chi trả những gì khi người dân khám chữa bệnh?

Căn cứ theo Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi 2014) có quy định về phạm vi khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả bao gồm:

• Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.
• Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, áp dụng cho một số trường hợp đặc biệt theo luật định.

Cùng với điều luật trên thì theo quy định tại Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, chi phí khám chữa bệnh của người dân được bảo hiểm y tế chi trả gồm những mục:

• Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
• Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt: Áp dụng khi người bệnh điều trị nội trú tại cơ sở y tế từ tuyến huyện trở lên; Nằm lưu trú không quá 3 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được phê duyệt; Nằm lưu trú không quá 5 ngày đối với trạm y tế xã thuộc khu vực có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
• Chi phí cho các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục, mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
• Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ Y tế quy định.
• Chi phí máu và các chế phẩm của máu, căn cứ Thông tư số 33/2014/TT-BYT của Bộ Y tế.
• Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên, áp dụng trong trường hợp tương tự tại khoản 1, Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008.

Bảo hiểm y tế chi trả những khoản nào? Bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh theo mục như khám thai định kỳ, sinh con, chi phí thuốc, hóa chất theo danh mục quy định,… 

3. Các mức hưởng bảo hiểm y tế 

Theo Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế 2014 và quy định tại Điều 14, Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh sẽ phụ thuộc vào đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và trường hợp khám bệnh đã đúng tuyến hay chưa. Cụ thể là:

3.1. Nhóm đối tượng được BHYT chi trả 100%

Theo quy định tại Điều 14 Nghị định 146/2018 có năm nhóm đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh là:

• Nhóm 1: Các đối tượng là người có công với cách mạng, cựu chiến binh. Người được hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn. Thân nhân của người có công với cách mạng. Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.
• Nhóm 2: Những người hoạt động cách mạng trước năm 1945. Các bà mẹ Việt Nam anh hùng, thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát. Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỉ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên. Trẻ em dưới 6 tuổi.
• Nhóm 3: Những người khám chữa bệnh tại tuyến xã.
• Nhóm 4: Trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến, có chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% lương cơ sở. Được biết mức lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 VNĐ/tháng. 
• Nhóm 5: Những người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên, có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn sáu tháng lương cơ sở.

3.2. Nhóm đối tượng không được BHYT chi trả

Thẻ bảo hiểm y tế được dùng để hỗ trợ người dân chi trả cho những dịch vụ y tế thiết yếu khi điều trị, vì vậy sẽ có những trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả được căn cứ theo Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014. Xem chi tiết TẠI ĐÂY. 

3.3. Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến 

Dưới đây là các mức hưởng chi phí viện phí khi khám chữa bệnh đúng tuyến:

• Nếu bạn thuộc nhóm đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh (mục 3.1) và không áp giới hạn tỷ lệ thanh toán, bạn sẽ không phải trả tiền cho các dịch vụ trong danh mục của Bộ Y tế khi khám chữa bệnh ở cơ sở khám chữa bệnh ban đầu hoặc được chuyển tuyến theo chỉ định của bác sĩ.
• Nếu thuộc nhóm đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh và có áp giới hạn tỷ lệ thanh toán, bạn sẽ không phải trả tiền cho các dịch vụ trong danh mục của Bộ Y tế khi đi khám chữa bệnh ở cơ sở khám chữa bệnh ban đầu hoặc được chuyển tuyến theo chỉ định của bác sĩ.
• Bạn sẽ được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến nếu thuộc các đối tượng: Người đang hưởng lương hưu, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng. Người thuộc hộ gia đình nghèo theo quy định của pháp luật. Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Thân nhân của liệt sỹ.
• Bạn sẽ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến nếu là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác không thuộc đối tượng hưởng trên (bao gồm cả người lao động tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc và tự nguyện).

Khi khám chữa bệnh đúng tuyến, bạn sẽ được nhận mức từ 80% – 100% chi phí khám chữa bệnh tùy vào đối tượng tham gia bảo hiểm y tế. 

3.4. Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 

Trong trường hợp bạn khám chữa bệnh không đúng tuyến, tùy thuộc vào bệnh viện tuyến nào thì bạn sẽ được hưởng mức chi trả bảo hiểm y tế tương đương. Cụ thể là: 

• Khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh theo phạm vi và mức hưởng quy định.
• Khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh: Mức hưởng năm 2021 trở đi là 100% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định.
• Khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương: Mức hưởng bằng 40% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định. 

4. Một số lưu ý về quyền lợi được hưởng đối với từng đối tượng tham gia BHYT 

Dưới đây là một số lưu ý về các quyền lợi được nhận khi tham gia BHYT:

• Đối với các trường hợp trong tình trạng cấp cứu được hưởng 100% chi phí nội trú. 
• Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí như tuyến huyện hoặc khi điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh.
• Từ năm 2021, theo quy định tại Luật sửa đổi Luật BHYT, người có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại tuyến tỉnh sẽ được thanh toán toàn bộ chi phí điều trị. Tức là người khám bệnh sẽ được bảo hiểm chi trả toàn bộ 100% chi phí điều trị nội trú, áp dụng trong phạm vi cả nước. 

Trên đây là toàn bộ các thông tin giúp bạn giải đáp thắc mắc bảo hiểm y tế chi trả những gì, cùng các mức hưởng tương đương theo nhóm đối tượng và tuyến khám chữa bệnh. Mong rằng bài viết này đã giúp bạn có hiểu thêm về các quyền lợi của bản thân khi tham gia bảo hiểm y tế.